[최민철의 초음파 이야기] 고양이 복부초음파 기초스캔 : 췌장
이번에는 고양이의 데일리벳 슬롯 사이트에 관하여 초음파 스캔에서 중요한 요점을 알아보고자 합니다.
1. 정상 해부학(그림 14 )
해부학적으로 고양이의 데일리벳 슬롯 사이트은 십이지장(그림 1에서 4번)을 따라서 복측에 나타나는 그림 1의 1, 2, 3(우측엽, 몸통, 좌측엽)으로 보이는 얇은 막성 구조입니다. 고양이의 데일리벳 슬롯 사이트은 3부분인 우측엽, 좌측엽과 데일리벳 슬롯 사이트몸통으로 나누어집니다. 고양이에서는 특히 좌측엽이 스캔하기가 쉬워서, 이쪽을 먼저 스캔하여 이상 유무를 보면 좋습니다. 고양이에서는 12시간 절식된 상태에서, dorsal recumbency나 좌우측 외측상으로 위치하여 스캔하며, 이때 10-15MHz의 프로브가 사용될 수 있습니다.
그림 2. 췌장의 초음파 단면. 췌장의 우측엽(a), 췌장 몸통(b), 좌측엽(c)으로 화살표내 영역과 췌장관이 가운데 튜브형태로 보임
데일리벳 슬롯 사이트의 우측엽은 데일리벳 슬롯 사이트간막(mesoduodenum)에 위치하며, 하행 십이지장의 등내측, 우측 신장의 복측과 문맥의 복외측에 있습니다. 데일리벳 슬롯 사이트의 몸통(body)은 유문부와 십이지장의 각도부위에서, 거의 정중앙의 우측 신장의 앞내측과 문맥의 복측에 위치합니다. 데일리벳 슬롯 사이트몸통과 데일리벳 슬롯 사이트의 엽과 이루는 각도는 개보다 작습니다.
데일리벳 슬롯 사이트의 좌측엽은 데일리벳 슬롯 사이트의 몸통에서 나와서 유문부의 등뒤쪽에 위치하며 정중선을 따라 계속되고, 위의 뒤쪽, 가로 결장의 앞쪽에 있습니다. 위와 비장 그리고 좌측 신장 앞축의 삼각형을 좌측엽의 위치를 알아내는 곳으로 삼으면 좋습니다.
2. 데일리벳 슬롯 사이트의 스캔 기법5
데일리벳 슬롯 사이트은 몸통과 좌, 우측 엽으로 구성되어 있으며, V자 형태의 구조입니다.
데일리벳 슬롯 사이트의 우측엽을 확인하는 랜드마크(landmark)로 우측 신장, 하행 십이지장, 데일리벳 슬롯 사이트 십이지장 정맥이 사용될 수 있습니다. 데일리벳 슬롯 사이트의 몸통을 확인하는 랜드마크로는 유문방(pyloric antrum), 문맥과 우측 데일리벳 슬롯 사이트엽이 사용될 수 있습니다. 데일리벳 슬롯 사이트의 좌측엽을 확인하는 랜드마크로는 비장정맥과 주로 문맥, 그리고 위, 비장과 횡행 결장들이 사용될 수 있습니다.
데일리벳 슬롯 사이트의 우측엽은 이렇게 확인합니다. 환자를 좌측횡와위로 유지하면서 탐촉자를 우측 늑골로 향하게 하고, 우측 신장을 확인하고 하행십이지장을 화면에 나타나게 합니다. 십이지장 바로 아랫부분을 탐촉자로 부채운동하면서 데일리벳 슬롯 사이트십이지장 정맥이 영상화되면 데일리벳 슬롯 사이트 우측엽을 확인할 수 있습니다.
췌장의 몸통은 이렇게 확인합니다. 환자를 우측 횡와위로 위치하고, 탐촉자를 복벽에 놓고 간 뒤에 있는 위를 확인하고, 유문을 향하여 부채꼴 운동으로 움직입니다. 이때 몸통은 위와 문맥사이에서 보통 확인됩니다.
좌측 데일리벳 슬롯 사이트엽은 이렇게 확인합니다. 환자를 우측 횡와위로 위치시키고 간에서 마지막 늑골을 등쪽으로 따라가면서 비장을 확인합니다. 비장과 문맥사이를 보면서 데일리벳 슬롯 사이트의 좌측엽을 확인합니다. 좌측엽에서 무에코성의 튜브 모양의 구조물인 데일리벳 슬롯 사이트관(pancreatic duct)이 달리는 것을 볼 수 있습니다.
3. 데일리벳 슬롯 사이트의 초음파 영상
데일리벳 슬롯 사이트의 에코성은 주변인 장간막 지방과 등에코(isoechoic)이며 간엽보다는 고에코성을, 비장보다는 저에코성을 보입니다. 여러 연구자가 밝힌 각 데일리벳 슬롯 사이트 구조의 크기는 아래 표와 같습니다. 고양이에서 데일리벳 슬롯 사이트의 두께는 몸통과 좌측엽이 9mm까지, 우측엽은 6mm까지 보고되며, 좌측엽의 데일리벳 슬롯 사이트관의 직경은 2.5mm까지를 정상으로 봅니다.5
그림 3. 실습을 통해서 본 췌장의 모습들. (a,b) 췌장의 우측엽의 시상면과 횡단면 영상, (c) 좌측 췌장의 모습.
4. 고양이 데일리벳 슬롯 사이트이 개와 다른 점6
고양이와 개 데일리벳 슬롯 사이트의 초음파학적 차이는 아래와 같습니다.
5. 고양이에서 보이는 데일리벳 슬롯 사이트질환7
1) 데일리벳 슬롯 사이트염
데일리벳 슬롯 사이트염은 고양이의 외분비 췌장(exocrine pancreas)에서 가장 흔히 진단되는 질환입니다. 그럼에도 불구하고 대부분 기저 원인이 밝혀져 있지 않아서 종종 개별적 원인으로 생각되기도 합니다. 종전에는 초음파의 데일리벳 슬롯 사이트염 진단율이 낮다고 여겨졌으나 최근에는 높은 검출률(84%의 감수성과 75%의 특이성)을 보인다고 알려졌습니다. 초음파검사와 fPLI의 결과를 같이 해석하면, 더 높은 정확도로 데일리벳 슬롯 사이트염을 진단할 수 있습니다.
데일리벳 슬롯 사이트염의 초음파 특징은 췌장의 비대, 췌장조직의 괴사 혹은 부종으로 인한 에코성의 감소, 불규칙한 변연부 등이며 주변 장간막 지방이 고에코성을 보입니다. 췌장 주변 지방의 염증이 심하게 되면, 췌장이 불투명하며, 경계부위도 불명확해집니다.
수개월 혹은 수년간 염증이 재발되는 경우가 지속되면 염증보다는 섬유화가 더욱 두드러지게 됩니다(만성 데일리벳 슬롯 사이트염). 이런 경우 초음파의 변화는 각 환자에게서 다양하게 나타나며, 정상 초음파에서도 만성 데일리벳 슬롯 사이트염의 가능성을 배제하지 못합니다.
(a) 14세 중성화된 버만 암컷 고양이의 췌장 좌엽 (횡단면). 췌장(화살표)은 비대해져 있고 저에코성이며, 현저히 고에코성인 췌장 주변 지방으로 둘러싸여 있음. 비장(*)은 췌장의 왼쪽에, 횡행결장(**)은 오른쪽에 있음.
(b) 같은 고양이의 췌장 우엽. 췌장에 인접한 고에코성 지방(화살촉)에 주목. 십이지장(화살표)은 췌장의 왼쪽에 횡단면으로 보임.
(c) 4세 중성화된 암컷 숏헤어 고양이의 췌장 좌엽(종단면)에 영향을 미치는 데일리벳 슬롯 사이트염. 췌장은 전반적으로 저에코성이며 고에코성 지방으로 둘러싸여 있음. 좌엽 중앙을 가로지르는 무에코성 관상 구조(화살표)는 췌장관이며, 비장(*)은 이미지의 오른쪽 상단에 보임.
(d, e) 11세 중성화된 암컷 숏헤어 고양이의 데일리벳 슬롯 사이트 좌엽 꼬리 부분에 영향을 미치는 데일리벳 슬롯 사이트 변화: (d)좌엽(캘리퍼로 측정)은 데일리벳 슬롯 사이트관이 약간 확장되어 있지만, 대체로 정상적인 모습을 보임. (e) 대조적으로, 꼬리 부분(화살표)은 비대해져 있고 저에코성이며 경계가 불규칙하고 고에코성 지방으로 둘러싸여 있음.
2) 낭성 데일리벳 슬롯 사이트 이상(Cystic pancreatic abnormalities)
낭성 데일리벳 슬롯 사이트 이상에는 데일리벳 슬롯 사이트 낭종, 가성낭종, 농양, 췌장 종양이 포함됩니다.
데일리벳 슬롯 사이트 낭종(pancreatic cyst)
데일리벳 슬롯 사이트 낭종은 고양이에서 종종 발견되며, 진성낭종, 가성낭종 또는 저류낭종으로 분류할 수 있습니다. 진성낭종은 상피 내벽을 가지고 있으며 췌장관과 교통하지 않고 대개 우연히 발생합니다. 초음파검사에서 낭종은 길이가 3.91cm이고 다엽성이었으며 무에코성의 내용물과 가끔 격막이 있는 두꺼운 벽이 있었습니다. 낭종의 조직병리학적 검사에서 입방형~원주형 상피세포의 단일 층으로 구성된 내벽이 존재함을 확인했습니다.
가성낭종(pseudocysts)
가성 종은 데일리벳 슬롯 사이트염과 췌관 파열의 결과로 형성됩니다. 이들은 상피화되지 않은 섬유성 피막을 가지고 있으며, 췌장 효소와 잔여물이 풍부한 체액으로 채워져 있습니다. 염증성 삼출물이 형성되어 결국 섬유성 결합 조직 피막에 갇히게 됩니다. 진정한 상피 내벽이 없기 때문에 ‘가성낭종’이라고 불리며, 데일리벳 슬롯 사이트염 임상 병력이 있는 환자에서 췌장 낭성 병변이 확인되면 가성낭종을 의심해야 합니다. 초음파 유도하에 가성낭종의 내강 내용물을 흡인하는 것은 안전한 시술로 간주되며 일반적으로 높은 수준의 아밀라아제 및 리파아제가 확인됩니다. 이는 초음파에서 유사하게 나타날 수 있는 농양 및 낭성 신생물과 가성낭종을 구별하는 데 매우 중요할 수 있습니다.
저류낭종(retention cysts)
세 번째 유형의 낭종인 저류낭종은 췌관이 막힌 후 선 분비물이 축적되어 형성됩니다. 사람의 경우, 저류낭종은 우연히 발견되는 소견으로 임상적 의의가 없습니다. 다낭성 신장 질환이 있는 고양이는 신장 전체에 걸쳐 수많은 낭종이 발생하지만, 간과 췌장 내에도 동시에 낭종이 발생할 수 있습니다(그림 5). 따라서 이 질환을 나타내는 고양이에서는 간과 췌장을 모두 검사하는 것이 현명합니다. 초음파 유도하에 가성낭종의 내강 내용물을 흡인하는 것은 가성낭종을 농양 및 낭성 신생물과 구별하는 데 매우 중요할 수 있으며, 이러한 모든 낭종은 초음파에서 유사하게 나타날 수 있습니다.
3) 데일리벳 슬롯 사이트의 농양
고양이에서 췌장의 농양은 드물지만 데일리벳 슬롯 사이트염이나 감염된 가성낭종의 결과로 나타날 수 있습니다. 또한 당뇨병에 걸린 고양이에서 보일 수 있습니다. 농양은 매우 다양한 형태를 보이며 대개는 두꺼운 벽의 낭성구조에 고에코성 혹은 뭉쳐있는 내용물로 보입니다.
4) 데일리벳 슬롯 사이트의 종양
고양이의 외분비 췌장 종양은 가장 흔한 것이 선암종(adenocarcinoma)이며, 데일리벳 슬롯 사이트염과 비교하면 매우 드문 발생을 보입니다. 초음파검사에서 췌장 종양은 저에코성의 결정 혹은 췌장영역에서 종괴로 나타나 보입니다. 미만성 침윤성으로 보이거나 때로는 정상 모양으로 나타날 수 있습니다. 최소 한 부분의 크기가 2cm 직경 이상인 단독 종괴는 종양일 가능성이 높습니다. 고양이의 선상피종에서는 직경이 1.5~6cm인 직경을 보이는 다수의 결절이 보고되고 있습니다. 불행히도 고양이의 선상피종은 예후가 불량하고, 진단 시 간, 폐와 소장으로 전이된 경우가 종종 있습니다.
엄밀히 말하면, 초음파 소견만으로 고양이의 췌장 종양과 데일리벳 슬롯 사이트염을 구별하는 것은 일반적으로 불가능합니다. 데일리벳 슬롯 사이트염이 종양보다 훨씬 흔하지만, 대부분의 초음파 소견은 두 질환 모두에서 공통적입니다. 십이지장 벽 침윤 소견은 공격적인 병변의 특징이며, 데일리벳 슬롯 사이트염보다 췌장 종양을 훨씬 더 시사하는 영상 소견 중 하나입니다. 드물게 이러한 소견이 발견되고 예후가 좋지 않은 경우, 의심되는 진단을 신속하게 확인하기 위해 췌장/췌장 종괴 검체 채취가 권장됩니다. 그리고 혈액검사 결과와 같이 진단하는 것이 더 안전하고 정확합니다.
참고문헌:
1. Hecht S, Pennick DG, Mahony OM, et al.: Relationship of pancreatic duct dilation to age and clinical findings in cats. Vet Radiol Ultrasound. 47:287-294, 2006.
2. Larson MM, Panciera DL, Ward DL, et al.: Age-related changes in the ultrasound appearance of the normal feline pancreas. Vet Radiol Ultrasound. 46:238-342, 2006.
3. Etue SM, Pennick DG, Labato MA et al.: Ultrasonography of the normal feline pancreas and associated anatomical landmarks; a prospective study of 20 cats. Vet Radiol Ultrasound. 42:330-336, 2001.
4. Torroja RN, Mino ED, Gerlach YE, Pereira YM, Restrepo MT: Diagnostic ultrasound in cats. Servet. 2015, Spain, pp. 121-132.
5. 최민철(역): 누구나 하는 소동물 복부초음파 실기. 범문에듀케이션, 2016, 서울, pp. 49-59.
6. Huynh E, Porter EG, Berry CR.: Ultrasonographic differences between dogs and cats. Todaysveterinarypractice. com. Sep/Oct.:51-65, 2018.
7. Griffin Sally: Feline abdominal ultrasonography: what’s normal? what’s abnormal? The Pancreas. Journal of feline medicine and surgery. 22:241-259, 2020.
